История болезни по эндокринологии. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа

ОСМОТР ЖИВОТА.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульс 68, частота дыхания 18, А/Д — 140/80 мм Hg. Рост 167 см, вес 60 кг, телосложение правильное.

Кожные покровы цвет нормальный. Эластичность кожи нормальная, повышенная. Влажность нормальная. Сыпи нет. Слизистые  губ слегка цианотичны. Слизистые носа, глаз, неба бледно-розового цвета. Язык не обложен, влажный. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета, не выходят из-за небных дужек.

Волосы: темные, не секутся. Волосяной покров головы распределен равномерно, участки облысения отсутствуют.  Ногти: гладкие, не ломкие, край ровный, умеренно закруглен. Барабанных палочки и часовые стеклышки не выявлены.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. Отеков нет.

Нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные  лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мышцы развиты нормально. Тонус нормальный. Механическая возбудимость мышц. Безболезненные.  Деформация, периоститы, искривления костей нет. При пальпации кости безболезненны.

Конфигурация суставов: нормальная. Движения в суставах  активные и пассивные свободные. Безболезненные при пальпации.  При движении в суставах хруста нет.

На левой ноге отсутствует дистальная фаланга IV пальца стопы.

Жалобы пациента

Предъявляет жалобы на общую слабость, утрату работоспособности, снижение аппетита, снижение веса на 4 кг за 6 месяца, снижение зрения, отеки. Приступообразная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, частые перебои. Также жалуется на сухость слизистой во рту, жажду, сонливость. Снижение памяти. Боли в ногах.

Возраст больного – 34 года, пол мужской. Он является инвалидом II группы, не работает. Диагноз – сахарный диабет 1 типа, 2-ой степени, фаза декомпенсации, ангиопатия нижних конечностей, ретинопатия 1 стадии.

Фаза декомпенсации характеризуется высоким уровнем глюкозы в крови пациента. То есть, проводимое лечение не дает нужного результата.

Если такой период в жизни пациента становится долгим, существует большая вероятность развития осложнений, которые могут закончиться летальным исходом. Напомним, что пациент уже является инвалидом.

Вес пациента на протяжении длительного времени остается стабильным.

Органы дыхания

Голос нормальный. Форма грудной клетки нормальная, стенки эластичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, симметричная, эпигастральный угол » 90. В дыхательном акте вспомогательные мышцы не участвуют. Межреберные промежутки не расширены. Дыхания поверхностное. Число дыханий в минуту 18.

Голосовое дрожание  проводится одинаково на симметричных участках легких. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторный звук легочный, одинаковый над симметричными участками легких. Над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

История настоящего заболевания

Мужчина считает себя нездоровым уже три года. Именно тогда он стал замечать резкое снижение веса. Кроме этого симптома у него появилась полидепсия.

Несмотря на обильное питье, чувство жажды не покидало его, сопровождаясь постоянной сухостью во рту.

При обращении к специалисту, по завершении лабораторных исследований, пациенту был немедленно назначен инсулин, поскольку у него наблюдалась ацетонурия. Гипергликемия (содержание глюкозы в сыворотке крови) при первичном обращении имела значение – 20,0 ммоль/л.

Данные показатели свидетельствовали об ее тяжелой форме. Больному был назначен Актрапид 12 12 8 10, Монотард 6 16. Состояние пациента в течение трех лет было достаточно стабильным.

Однако в последние 2 месяца у него участились случаи гипогликемии. Чтобы скорректировать дозу инсулина, была проведена госпитализация пациента в отделение эндокринологии Областной клинической больницы.

Мужчина в раннем возрасте посещал детский сад. За это время перенес несколько инфекционных болезней, среди них коревая краснуха, ветрянка, ОРВИ.

Болезни протекали без осложнений. В школьном возрасте было несколько случаев ангины, тонзиллита. В 14 лет перенес хирургическую операцию по поводу вросшего ногтя.

Отец болел туберкулезом, мать страдала от высокого давления. Сахарного диабета в семье ни у кого не было. Спиртными напитками больной не злоупотребляет, курит с 17 лет. Травм не было. Гемотрансфузий не проводилось. Наследственный, эпидемический анамнез можно признать благоприятным.

В настоящее время пациент не работает, инвалидом 2 группы считается с 2014 года. Мальчик рос без отца, спортом не увлекался, много времени проводил за компьютером. В армии не служил, по окончании 11 класса стал студентом университета, учился на программиста.

После получения образования устроился на работу по специальности. Малоподвижный образ жизни вскоре сказался сильной прибавкой в весе.

Органы кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется,  надчревная пульсация отсутствует. При пальпации определяется верхушечный толчок, локализованный  на расстоянии 2 см кнаружи к среднеключичной линии по 5 межреберье, разлитой, диаметром 2 см­­, не усилен, низкий.

При аускультации сердца ритм синусовый, тоны приглушены, 1 тон на верхушке ослаблен,  раздвоения  тонов нет. Имеется акцент второго тона на аорте. Пульс на правой лучевой артерии 65 уд/мин. Артериальное давление: справа 130/90 мм рт. ст., слева 135/90

Правая 1 см кнаружи от грудины
Левая 2 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя 3 ребро по  среднеключичной линии слева

Нервная система

Перкуторно верхняя граница печени 5 ребро по срединно-грудинной линии; нижняя граница печени не выходит за край реберной дуги, левая граница печени находится кнутри от левой парастернальной линии.

Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация ...

Размеры печени по Курлову:  по среднеключичной линии 11 см; по передней срединной 8 см;  по левой реберной дуге 9 см. При пальпации нижний край печени не выходит за край реберной дуги, край округлый,  эластичный, ровный, безболезненный. Пузырные пробы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, Мочеиспускание безболезненное.

Щитовидная железа пальпируется, не увеличена, мягкой консистенции

Больная  правильно  ориентирована  в  пространстве, времени и собственной  личности. Контактен. Восприятие  не  нарушено,  внимание  не  ослаблено.  Память  сохранена. Мышление  не  нарушено. Настроение  ровное. Поведение  адекватное.


Лицо симметричное. Реакция зрачков на свет и аккомодация сохранены. Парезов и параличей нет. Болевая, тактильная и температурная чувствительность сохранены. В позе Ромберга устойчива, координация движений не нарушена

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: