Знаете ли вы, как действовать в случае гипо- или гипергликемии?

Содержание

Патогенез[править | править вики-текст]

Нижней границей нормы принято считать значение в пределах от 3,3 до 3,5 миллимоль на литр крови.

Важно знать признаки гипогликемии и понимать механизм ее развития, в противном случае могут проявиться необратимые и угрожающие жизни последствия.

Глюкоза является важнейшим энергетическим субстратом, в котором нуждаются органы и ткани человеческого организма, и истощение запасов которой, ведет к тяжелым последствиям.

Гипогликемическое состояние является угрозой для организма, так как обусловлено энергетическим голоданием клеток и тканевых структур организма в целом.

Наибольшую опасность такое состояние представляет для энергозависимых тканей, например, головного мозга, недостаток глюкозы для которого может приводить к опасным процессам, к отмиранию клеток.

Этиология[править | править вики-текст]

Гипогликемическая кома развивается у больных сахарным диабетом, в большинстве случаев, при несоответствии дозы вводимого инсулина или препаратов сульфонилмочевины и поступающей пищи, особенно углеводной[1][2]. При сахарном диабете гипогликемическая кома развивается значительно чаще, чем кетоацидотическая[3].

Клиническая картина[править | править вики-текст]

Как правило, развивается внезапно. При лёгкой начальной гипогликемии у больного появляется чувство жара, дрожание рук и всего тела, иногда головная боль, голод, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, общая слабость[3].

Начальные симптомы гипогликемии обычно легко устраняются своевременным приёмом углеводов — все лица, получающие инсулинотерапию, должны носить с собой таблетки глюкозы (кусочки сахара, конфеты, сок) на случай гипогликемии и своевременно ими пользоваться.

При лечении препаратами инсулина пролонгированного действия (пик действия — вечерние и ночные часы) гипогликемические реакции возможны во второй половине дня и ночью[1]. Если выраженные гипогликемии развиваются ночью, во сне, они долгое время могут оставаться незамеченными.

Сон становится поверхностным, тревожным, часты кошмарные сновидения. Во сне дети плачут, кричат, а при пробуждении отмечается спутанность сознания и ретроградная амнезия.

После таких ночей пациенты на протяжении всего дня остаются вялыми, капризными, раздражительными, угрюмыми и апатичными. Утром пациенты жалуются на разбитость, некоторые — на кошмарные сновидения.

Гликемия утром натощак может оказаться высокой («реактивная» гликемия на ночное падение уровня сахара в крови)[2].

Больной в гипогликемической коме бледен, кожа влажная, отмечается тахикардия, дыхание ровное, тургор глазных яблок обычен, язык влажный, отсутствует запах ацетона, мышечный тонус повышен. Если помощь не оказана, по мере углубления гипогликемической комы дыхание становится поверхностным, снижается артериальное давление, отмечается брадикардия, гипотермия, развивается мышечная атония, гипо- и арефлексия[8].

Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы отсутствуют.

Если начальный период гипогликемии остаётся нераспознанным, состояние больного резко ухудшается — появляются судороги различных групп мышц, тризм, общее возбуждение, рвота, угнетение сознания[3] развивается гипогликемическая кома.

Глюкоза в моче обычно не определяется, реакция мочи на ацетон может быть положительной или отрицательной, в зависимости от предшествующей степени компенсации углеводного обмена.

Гипогликемическая кома у детей

Основной принцип развития и протекания гипогликемической комы у детей схож с таковым у взрослых.

Причиной гипогликемической комы у детей также может послужить неправильное введение инсулина, длительное голодание, несоблюдение диеты при редких наследственных заболеваниях (недостаточность ферментов пищеварения, непереносимость глюкозы, галактозы или фруктозы).

У детей гипогликемию сложней отличить от самых разнообразных состояний, ведь дети, особенно дошкольного возраста, часто не могут описать, что же конкретно их беспокоит.

При головной боли, ребенок скорее всего будет плаксивым, неспокойным. При синдроме абдоминальной боли (боль в животе, как реактивное проявление гипогликемии) у детей снижен аппетит, от еды могут и вовсе отказываться, хотя голод — один из явных симптомов гипогликемии.

На следующем этапе протекания гипогликемии у детей они становятся вялыми, ко всему безразличными, совершенно неконтактными. Все это происходит на фоне предшествующего благополучия. Такие перемены в поведении ребенка должны насторожить родителей.

Как и у взрослых, наблюдается бледность кожи, сильное дрожание рук, а также потливость ладоней. Кроме того, случаются приступы головокружения, особенно наряду с предобморочным состоянием при смене положения тела (при резком вставании).

Данное состояние у детей не относится к редкой патологии. Очень часто причинами развития детской гипогликемии могут быть различные заболевания нервной и эндокринной систем, а также стрессы, физические нагрузки и несбалансированное питание.

Симптоматика гипогликемического состояния у детей проявляется в виде вялости, сонливости, раздражительности, бледности, потливости, голода и нарушения ритма сердца. Значения уровня сахара в крови находятся на цифрах менее 2,2 ммоль/л.

Признаки гипогликемической комы

Гипогликемическая кома — одно из немногих состояний, которое имеет молниеносный характер развития. Признаки, характерные только для гипогликемической комы, должны подтолкнуть к правильному оказанию первой медицинской и доврачебной помощи. Ведь в состоянии комы организм человека находится у черты жизни и смерти, и любая ошибка при лечении или оказании неотложной помощи может оказаться фатальной.

При гипогликемии различают гипогликемическое состояние и гипогликемическую кому. Признаки заболевания не всегда появляются постепенно. Иногда, даже внезапно наступают сопорозное проявление гипогликемии, судороги или острая форма психотического синдрома.

Признаками начальной стадии гипогликемии являются сильный голод, тремор рук и вегетативные нарушения в виде потливости, боли в голове, общего состояния слабости, усиленного сердцебиения, беспричинной раздражительности, агрессивности и страха.

При несвоевременном устранении этих признаков с помощью продуктов питания, в которых находятся легко всасываемые углеводы, усиливаются или появляются некоторые другие, характерные для данного состояния признаки.

Среди них можно выделить такие, как дрожь в теле, потоотделение профузного свойства, двоение в глазах, неподвижный взгляд и гемиплегии.

Гипогликемии характерны признаки психических реакций, а именно: агрессия, возбуждённое состояние, неспособность ориентироваться вокруг, а иногда и галлюцинации. Очень часто эти признаки принимают за опьянение, в результате алкоголя, или истерию.

Если гипогликемическое состояние не устраняется на этой стадии, то появляются судорожные сокращения некоторых мышечных групп, в частности, в области лица, а также усиливается возбуждённое состояние, появляется рвота с одно или двусторонним симптомом Бабинского, клонические и тонические судороги, которые провоцируют эпилепсию, также происходит затемнение сознания и затем наступает кома.

Характерным признаком гипогликемии является изменение со стороны сердечно-сосудистой системы, которое выражается в снижении АД, появлении усиленной частоты сердечных сокращений, аритмии в виде внеочередных сокращений сердца, реже низкого сердечного ритма, синусовой аритмии.

А на ЭКГ отмечается подавленность сегмента S-Т, а амплитуда зубца Т снижается. У пациентов с ИБС при резком снижении уровня сахара крови отмечаются приступы стенокардии.

В крови обнаруживается незначительный лейкоцитоз и лимфоцитоз, а иногда и лейкопения.

При компенсированной форме сахарного диабета гипогликемия имеет отрицательные значения сахара в моче и реакцию на ацетон. А вот гипогликемия декомпенсированного диабета характеризуется увеличением таких гормонов, как глюкокортикоиды, СТГ, катехоламины и АКТГ, которые помогают развиваться кетоацидозу и образовываться в моче ацетону.

Ещё одним признаком гипогликемии считается гипогликемическая кома, для которой характерны потоотделение, влажность кожных покровов, бледность лица, повышенность мышечного тонуса, дрожь, усиленность сухожильных рефлексов и судороги.

Также снижается, в частности, диастолическое артериальное давление, зрачки расширяются, глазные яблоки в нормальном тонусе или слегка сниженном, отмечаются психические признаки с бредовыми галлюцинациями.

Значения уровня сахара в крови достаточно низкие и ацетон в моче не содержится. Иногда при исследованиях вначале заболевания может быть обнаружено незначительное содержание сахара в моче около 1%.

А повторные лабораторные исследования через 30 минут дают отрицательный ответ с мочевым осадком без изменений.

Симптомы гипергликемии

Интерпретация клинических симптомов при гипогликемии исключительно необходима для больного, при этом самое главное то, насколько эффективно отреагируют люди, которые оказались в непосредственной близости к пострадавшему при наступлении данного состояния.

Преимущество знаний признаков гипогликемии заключается в том, что их отсутствие может неправильно сказаться на оказание доврачебной помощи и усугубить состояние больного, вплоть до отёка мозга, а это, в свою очередь, спровоцирует образование необратимых поражений в центральной нервной системы.

Состояние дефицита глюкозы имеет свою специфическую симптоматику и проявление.

Необходимо знать причины и симптомы гипогликемии, и разбираться в данном вопросе. Итак, дефицит глюкозы, в зависимости от тяжести течения подразделяется на несколько форм:

Наиболее легкая форма характеризуется падением уровня сахара до 2.7 миллимоль на литр, в данном случае пациент пребывает в сознании, и явной клинической картины нет, состояние ухудшается, если не приняты лечебные меры.
При тяжелой форме отмечается уменьшение количества сахара до 2 миллимоль на литр, человек в данном случае также находится в сознании, но его состояние характеризуется как тяжелое, и для спасения необходима посторонняя помощь.
При падении концентрации глюкозы ниже уровня 2 миллимоль на литр человек теряет сознание, то есть наступает гипогликемическая кома.

Гипогликемическая симптоматика имеет быстроразвивающийся характер, и не всегда она протекает классически, у разных пациентов могут отмечаться различия в клинической картине.

Многие люди, страдающие дефицитом глюкозы могут определять начало приступа по нескольким симптомам.

Последовательность проявления тех или иных симптомов кореллирует с уровнем сахара, то есть зависит от степени тяжести дефицита. В результате выделено три, последовательно сменяющих друг друга состояния.

Гипогликемическая реакция

Проявления наступают при резком падении концентрации глюкозы до допустимой нижней границы нормы и менее. Как следствие указанных выше причин, и сопровождается определенными расстройствами жизнедеятельности.

Характерно увеличение числа сокращений сердца – тахикардия, появляется легкое ощущение голода, также трясутся руки, и кружится голова.

Как видно, данный комплекс симптомов характеризует легкую форму дефицита глюкозы и при своевременном принятии мер купируется.

Гипергликемический синдром

Характерен при стойком снижении уровня глюкозы до концентраций, приводящих к коме. Для этого состояния характерно большое количество внешних проявлений, обусловленных действием контринсулиновых гормонов, вырабатывающихся в ответ на снижение уровня глюкозы.

Их эффекты обуславливают усиление голода, мышечных судорог и сердцебиения, присоединяется повышенное потоотделение, нарушения со стороны ЖКТ – рвота, понос.

Увеличивается давление крови, человек становится тревожным, расширяются зрачки.

Также недостаток глюкозы приводит к расстройствам функциональности нервной системы, начинает болеть голова, появляется заторможенность, помутнение сознания и зрительные расстройства.

Довольно часто у таких пациентов отмечается появление чувства агрессии, неадекватного поведение.

Гипергликемическая кома

Это состояние ннаступает при резком снижении сахара до предельно допустимых границ, если не оказать адекватную помощь смерть наступает через несколько минут.

Клиническая картина при гипогликемии складывается из симптомов, которые можно разделить на определённые категории. Они характеризуются общими нарушениями, вегетативными, неврологическими и метаболическими.

Их не всегда удаётся дифференцировать и провести соотношение уровня сахара крови. Но существует определённая закономерность: при гипогликемии снижается концентрация глюкозы почти до 3 ммоль/л.

Именно тогда и появляются общие симптомы и вегетативные, с небольшим количеством неврологических проявлений. А вот при концентрации сахара от 2,3 до 2,7 ммоль/л развивается гипогликемическая кома.

Общая симптоматика гипогликемии характеризуется беспокойством, болями в голове, чувством раздражения, нервозностью, постоянным голодом и жжением в подложечной области. Однако все эти симптомы не могут утверждать о гипогликемии, но при их комплексном сочетании можно диагностировать гипогликемическое состояние.

Нарушения вегетативного характера обусловлены тахикардией и появлением дрожи в мышцах. Затем ощущается пульсация в голове и на периферии тела, что связано с быстрым движением крови.

Диагностика[править | править вики-текст]

Так как симптоматика и вероятность нахождения пациента в бессознательном состоянии может затруднить постановку диагноза и дальнейшее оказание помощи, следует запомнить ряд клинических симптомов и признаков, отличающих гипогликемию от других коматозных состояний в том числе и гипергликемической комы.

Основные признаки:

быстрое (иногда мгновенное развитие комы)
дрожь, холодный пот («пациент мокрый»)
беспокойство, чувство голода, гиперсаливация (избыточное слюнотечение)
полиурия (увеличение образования мочи), боль в животе, тахикардия
галлюцинации, бред, нарушение сознания, судороги
запах ацетона изо рта не наблюдается
уровень глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л (необходимо измерить уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра)
зачастую после введения 40% глюкозы в объёме 40-80 мл состояние больного улучшается

Стоит помнить, что у длительно болеющих людей сахарным диабетом с высокими хроническими показателями гипергликемии, состояние прекомы и комы может наблюдаться и при показателях в пределах нормы (3,3 – 6,5 ммоль/л) . Обычно такие состояния наступают при резком снижении сахара с очень высоких цифр (17-19 ммоль/л) до умеренно высоких 6-8 ммоль/л.

sovdok.ru

Основным биохимическим критерием, позволяющим диагностировать гипогликемию, является низкий уровень глюкозы в крови[1]:

первые симптомы гипогликемии проявляются при его снижении до 3,33—2,77 ммоль/л (60—50 мг%);
при уровне гликемии 2,77—1,66 ммоль/л (50—30 мг%) отмечаются все типичные признаки гипогликемии;
потеря сознания обычно наступает при уровне глюкозы в крови 1,38—1,65 ммоль/л (25—30 мг%) и ниже.

Существенное значение имеет скорость снижения гликемии. У пациентов с длительно некомпенсированным инсулинозависимым сахарным диабетом гипогликемическая кома может развиться при нормальной или даже повышенной гликемии (11,1 ммоль/л, 200 мг% и ниже).

Это происходит при быстром снижении гликемии от очень высоких уровней к более низким (например, с 22,2 ммоль/л, 400 мг% до 11,1 ммоль/л, 200 мг% и так далее)[1]. Другие лабораторные данные при гипогликемической коме неспецифичны.

Глюкоза в моче, как правило, отсутствует, но у больных сахарным диабетом она может определяться, если выделилась в мочу до развития комы.

Клиническая картина в сочетании с низкой гликемией дают возможность установить диагноз: гипогликемическая кома.

Необходимо различать гипогликемию (которая встречается у здорового индивидуума при голодании) и гипогликемическую кому — крайнюю степень гипогликемии с угнетением сознания, вызванным передозировкой инсулина.

1.2 Определяющая скорость реакция метаболического пути

Определяющая
скорость реакция—это первая реакция
метаболического пути, фермент которой
насыщается субстратом. Она может
быть определена как «неравновесная»
реакция, характеризующаяся величиной
Км,
значительно меньшей, чем нормальная
концентрация субстрата [1,6,8].

Первая
реакция гликолиза, катализируемая
гексокиназой ,является
примером такой определяющей скорость
реакции.
.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
КОНТРОЛЬ ФЕРМЕНТАТИВНЫХ РЕАКЦИЙ

Лечение гипогликемической комы

Чтобы терапия такого серьезного состояния, как гипогликемическая кома, была эффективна, необходимо убедиться, что данное состояние — кома, а после, что эта кома именно гипогликемическая. Правильная постановка диагноза имеет в этом случае огромное значение. Например, при подозрении на гипергликемическую кому раннее введение раствора глюкозы может привести к летальному исходу.

Выше отмечалось, что гипогликемическая кома развивается внезапно, следовательно, как и для любого коматозного состояния, лечение должно быть неотложным. Основные лечебные мероприятия осуществляются на догоспитальном этапе, и только при их безуспешности терапию продолжают после госпитализации[2].

Терапия гипогликемических состояний основана на их компенсации, важно серьезно относится к дозировке при лечении, переизбыток глюкозы в крови влечет за собой последующую гипергликемию, что будет опасно для лиц, страдающих диабетом.

При легких приступах, оказание помощи следует начать с измерения уровня сахара, или сразу приступить к купированию приступа, если такой возможности нет.

Легкая степень купируется самостоятельно, посредством приема легко усваиваемых углеводов. Для этого подойдут специальная глюкоза в таблетках, стакан сладкого сока или чая, или же можно съесть пару кусочков шоколадки или один банан.

Важно употреблять один из предложенных вариантов, а не все сразу, так как передозировка недопустима. Подождав около 20 минут снова измеряется сахар в крови.

Если после приема не наблюдается повышения уровня и нормализации самочувствия необходимо употребить еще 10 – 15 грамм легких углеводов и подождать, так как состояние может улучшаться не сразу, но в течении часа обычно состояние нормализуется.

В случае проявления у человека симптоматики характерной для острой гипогликемии, нужно быстро и четко действовать.

Если пациент может глотать и остается в сознании ему дается три постепенно увеличивающихся дозы легких, быстро усваиваемых углеводов (конфеты, шоколад, бананы и тому подобное), через полчаса дают съесть продукты, содержащие сложные углеводы (печенье, каши, хлеб).

Бывает, что при тяжелых состояниях человек не способен прожевать пищу, тогда ему дается раствор воды и глюкозных таблеток.

Прибывшие медики измеряют уровень сахара и, при необходимости, вводят ему внутривенно раствор глюкозы. Кроме того, может быть использованы гормональные средства.

Период лечения гипогликемии в первой стадии, до госпитализации больного, заключается в достаточном приёме пищи, которая содержит углеводы и входит в привычный рацион пациента с присутствием сладкого чая и фруктовых соков.

При второй стадии гипогликемии необходимо немедленно употребить продукты с легкоусвояемыми углеводами, такими, как варенье, компот с сахаром, сладкий чай, конфеты, фруктовый сироп. Как правило, такая пища с содержанием фруктозы и сахарозы, предотвращает прогрессирование гипогликемического состояния и нормализует уровень гликемии и состояние пациента.

Без определённых показаний больных не госпитализируют.

Профилактика[править | править вики-текст]

Профилактика гипогликемий заключается в строгом соблюдении режима труда и диеты, адекватной и своевременной коррекции дозы инсулина, если это необходимо[2].

Основные усилия должны быть направлены на профилактику гипогликемических состояний, которые в большинстве случаев являются результатом неадекватной терапии сахарного диабета[7].

При лечении больных сахарным диабетом любого типа идеальным является максимально возможное приближение к нормальному состоянию углеводного обмена. Современные подходы к лечению включают три главных компонента:

введение инсулина или таблетированных сахароснижающих средств,
соблюдение диеты,
дозированная физическая нагрузка.

Ни один из этих компонентов сам по себе недостаточен для успешного лечения[1], а применение сахароснижающих средств или физической нагрузки без приёма углеводов может спровоцировать развитие гипогликемии и даже комы.

Все пациенты, а также члены их семей должны быть знакомы с признаками гипогликемических состояний, правилами их предупреждения и устранения[2].

Приступы дефицита глюкозы успешно предотвращаются, если известна их причина.

Для профилактики, людям, относящимся к группам риска, стоит строго придерживаться своих диет, всегда носить при себе быстрых углеводов.

Также людям с предрасположенностью к гипогликемическим приступам имеет смысл приобрести экстренные наборы со шприцами инъекций глюкагона, для купирования тяжелых приступов.

Лечение гипогликемической комы и ее прогноз

Гипогликемическая кома при своевременном и правильном лечении не представляет такой опасности для больного, как диабетическая[2], летальные исходы крайне ре́дки. Однако частые гипогликемические комы и даже гипогликемические состояния могут вызывать серьёзные церебральные нарушения (вплоть до деменции).