Интенсивный режим инсулинотерапии
Инсулиносекреция подчиняется суточным ритмам и приурочена к приему пищи, это важно знать для выбора препарата и расчета единиц. Выделяют две фазы:
- базальная секреция на уровне одна ЕД в час (в сутки на килограмм веса 0,5-1 ЕД), поддерживающая обмен веществ и постоянство сахара крови. Итоговая цифра (от 24 ЕД и выше) используется для определения суточного количества препаратов длительного действия. При голоде, операциях, травмах, эмоционально-физических нагрузках уменьшается вдвое;
- болюсная секреция в количестве одна-две ЕД на каждые употребленные десять граммов углеводов. Показатель важен в определении доз «короткого» инсулина (в среднем 1-8 ЕД на каждый прием пищи).
Сколько единиц ставить перед едой?
Количество единиц «короткого» инсулина зависит от времени суток и содержания углеводов в принятой пище. Все углеводы измеряются в «хлебных единицах» – 1 ХЕ эквивалентна 10 граммам глюкозы.
По таблицам содержания ХЕ в продуктах ведется расчет дозы инсулина короткого согласно правила – для 1 ХЕ нужна 1 ЕД препарата. Не содержащая углеводов пища (белки, жиры) практически не приводит к нарастанию уровня гормона.
Более точно определяется количество «короткого» инсулина по сахару крови и углеводам съеденной пищи – каждая единица гормона снижает глюкозу на 2,0 ммоль/л, пища углеводистая – повышает на 2,2. На каждые 0,28 ммоль/л свыше 8,25 вводится дополнительная ЕД.
- Традиционная комбинированная
Хороша при нестабильном течении диабета, невозможности делать много инъекций. Используются готовые смеси «короткого» и суточного инсулина в отношении 30 и 70 соответственно. Плюсы: контроль гликемии трижды в неделю, легко дозировать и вводить (пожилые, дети, недисциплинированные пациенты). Минусы: жесткая дробная диета во избежание гипогликемии (резкого падения сахара крови).
Среднесуточная доза, рассчитанная по массе тела и стажу диабета (из таблицы), распределяется на две и одну треть по времени, «короткие» препараты составляют 30-40, действия длительного – 60-70%.
Например: пациент 86 кг, стаж диабета более 10 лет будет получать в сутки всего 77 ЕД (0,9 ЕД/кг/сут*86 кг). Из них 30% или 23 ЕД короткого инсулина (16 ЕД в первой половине дня и 7 – во второй), а 54 ЕД – суточного в две инъекции утром и вечером.
- Интенсифицированная инсулинотерапия
Плюсы: нежесткая диета, высокий уровень контроля диабета и качества жизни. Минусы: обязательный контроль гликемии до и после еды плюс измерение на ночь – 7 раз в сутки, высокая мотивация и обученность пациента.
Среднесуточная доза считается по массе и стажу диабета (по таблице), суточные инсулины составят 40-50%, 2/3 вводятся в первой половине дня, 1/3 – вечером. «Короткие» вводятся трижды по количеству ХЕ в пище или упрощенно – в пропорции 40% до завтрака, по 30% перед ужином и обедом.
Например: пациент 86 кг, болеет более 10 лет и будет получать 77 ЕД (0,9 ЕД/кг/сут*86 кг). Из них 40% или 31 ЕД короткого инсулина вводятся по ХЕ (возможны вариации дозы) либо по упрощенной схеме: 13 ЕД перед завтраком и по 9 ЕД перед ужином и обедом, а 46 ЕД суточного – в две инъекции утром и вечером.
Когда все нюансы дозировки учтены и произведен индивидуальный расчет дозы инсулина, то пациент получает от базис-болюсного режима следующие преимущества.
- Достигается максимально возможная компенсация сахарного диабета, при этом осложнения развиваются гораздо позже.
- Продолжительность и качество жизни при диабете растет.
- Не нужно придерживаться строжайшего режима приема пищи, как при режиме стандартных доз. С базис-болюсным режимом можно вести вполне активный образ жизни с гибким графиком приема пищи.
- Происходит имитация работы собственной поджелудочной железы, что более физиологично.
Но нельзя не сказать и о недостатках этого режима:
- постоянный и регулярно частый контроль сахара;
- нужно долго и кропотливо учиться «манипулировать» сахаром в крови;
- чаще бывают гипогликемические состояния.
Существует понятие посталиментарной и базальной инсулинемии. Первое означает выход инсулина в кровь в ответ на приём пищи.
Базальная же инсулинемия характеризует уровень гормона в ночные часы и в промежутках между приёмом пищи. В отличие от посталиментарной, базальная инсулинемия является сравнительно постоянной и незначительной величиной (у здорового человека за час в кровь поступает около 1 ЕД инсулина).
Оптимальный режим инсулинотерапии обязан имитировать как посталиментарную, так и базальную физиологическую инсулинемию. Именно поэтому данный режим получил название режима базисно-болюсной терапии.
Имитацию базальной инсулинемии у больных сахарным диабетом создают препараты инсулина пролонгированного действия (инсулин средней продолжительности действия Инсулотард, безпиковый аналог инсулина длительного действия Лантус, Тресиба и т.
д.). Желательно, чтобы применяемые в этих целях препараты не имели значительного пика действия, и обладали ровным действием на протяжении продолжительного периода времени.
Имитацию посталиментарной инсулинемии создают инсулины короткого или ультракороткого действия. Их вводят непосредственно перед каждым приёмом пищи (ультракороткие аналоги инсулина Новорапид, Хумалог, Апидра, короткий инсулин Актрапид и т.д.).
Режим базисно-болюсной терапии
Это наиболее оптимальный режим инсулинотерапии. В предыдущем пункте была информация о расчете средней суточной дозы инсулина. Теперь по этому значению мы должны узнать, сколько инсулина короткого действия необходимо вводить перед каждым приемом пищи, а также сколько пролонгированного инсулина нам требуется.
Инсулин длительного действия вводим перед завтраком по следующему расчету: 1/3 от суточной дозы. Т. е., предположим, суточная доза составляет 60 ЕД. 1/3 от этого значения — 20 ЕД.
перед завтраком — 3;
перед обедом — 2;
перед ужином — 1.
В нашем случае: 40 ЕД инсулина делим на 6. Получается 6,7.
6,7*3 = 20 (приблизительно) — перед завтраком;
6,7 * 2 = 13 (тоже приблизительно) — перед обедом;
6,7 * 1 = 7 (и здесь) — перед ужином.
Доза инсулина короткого действия меньше перед обедом, чем перед завтраком, потому что к обеду уже начнёт оказывать свое действие базисный инсулин пролонгированного действия (сказанное относится к ситуациям, когда пиковый инсулин средней продолжительности действия был введен утром).
В последующем коррекцию инсулинотерапии производят под контролем уровня сахара в крови.
